2022年南宁惠邕保报销范围是什么

　　南宁惠邕保报销范围

　　参保时间：

　　2022年04月20日0时-2022年06月02日24时。

　　保险期间：

　　保险责任生效日期2022年06月03日0时、保险责任终止日期2023年06月02日24时

　　保费：

　　79元/人/年

　　定点医疗机构：

　　定点医疗机构是指经统筹地区劳保部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。

　　（一）保险责任

　　1. 基本医疗保险范围内住院医疗费用，年度免赔额1万元。

　　在本保险合同有效期内，被保险人经定点医疗机构诊断并接受住院治疗，对于该被保险人实际支出的符合南宁市基本医疗保险范围内的住院医疗费用，在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的住院医疗保险责任免赔额后，对其余额按本合同约定的住院医疗保险责任给付比例给付住院医疗保险金。

　　（1）参保人（含常驻异地人员）：南宁市基本医疗保险统筹地区定点医疗机构就医，年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例60%，年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例70%；南宁市基本医疗保险统筹地区外异地定点医疗机构就医，年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例50%，年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例60%；

　　（2）特殊人群：南宁市基本医疗保险统筹地区定点医疗机构就医，年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例65%，年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例75%；南宁市基本医疗保险统筹地区外异地定点医疗机构就医，年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例55%，年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例65%；

　　（3）既往症人群：南宁市基本医疗保险统筹地区定点医疗机构就医，年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例40%，年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例50%；南宁市基本医疗保险统筹地区外异地定点医疗机构就医，年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例30%，年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例40%；

　　保险人对被保险人基本医疗保险范围内住院医疗费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院医疗费用补充医疗保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。参保人同时涉及特殊人群和既往症的，按照最高赔付比例计算理赔金额。

　　2. 基本医疗保险范围外住院医疗费用，年度免赔额2万元。

　　在本保险合同有效期内，被保险人经定点医疗机构诊断并接受住院治疗，对于该被保险人实际支出的符合南宁市基本医疗保险范围外的住院医疗费用，在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的住院医疗保险责任免赔额后，对其余额按本合同约定的住院医疗保险责任给付比例给付住院医疗保险金。

　　（1）参保人（含常驻异地人员）：赔付比例20%；

　　（2）特殊人群：赔付比例20%；

　　（3）既往症人群：赔付比例10%；

　　保险人对被保险人基本医疗保险范围外住院医疗费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院医疗费用中自费药品及自费材料费用总额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　3. 特定药品费用，年度免赔额2万元。

　　在本保险合同有效期内，被保险人实际支出的医疗必需且合理的特定药品费用，在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的特定药品保险责任免赔额后，对其余额按本合同约定的特定药品保险责任给付比例给付特定药品保险金。

　　（1）参保人：赔付比例50%；

　　（2）特殊人群：赔付比例50%；

　　（3）既往症人群：赔付比例30%；

　　（4）特定药品费用须同时满足以下条件：

　　①特定药品须同时符合《南宁惠民保20种（类）特药目录》中所列示的商品名、通用名、生产厂家和适用症;

　　②该特定药品须由三级定点医疗机构专科医生（释义11）开具处方，且为被保险人当前治疗必需的药品；

　　③每次特定药品处方剂量不超过1个月。

　　保险人对被保险人特定药品费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定药品费用总额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　4. 新冠肺炎（无免赔额）

　　保险责任：患新冠肺炎住院，给付住院津贴200元/天，按实际住院天数给付，累计最高给付365天。

　　（二）既往症定义

　　既往症指在保险责任生效之前被保险人已经知道或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下几方面：一是已有确切诊断，长期治疗未间断；二是已有确切诊断，治疗后未完全消失，有间断治疗情况；三是已有确切诊断，但未予治疗；四是未确切诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以下7类疾病属于约定的既往症：

　　（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果确切诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

　　（2）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

　　（3）肝硬化；

　　（4）缺血性心脏病（含冠心病、心梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）；

　　（5）脑血管疾病（脑梗死、脑出血）；

　　（6）慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭

　　（7）重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

　　（三）责任免除

　　1. 基本医疗保险范围内住院医疗费用的责任免除

　　因下列任一情形导致被保险人广西区直、南宁市基本医疗保险范围内住院费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　①被保险人未参加广西区直、南宁市基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）；

　　②不在广西区直、南宁市基本医疗保险定点医疗机构或广西区直、南宁市基本医疗保险认可的医疗机构住院发生的医疗费用；

　　③被保险人参加广西区直、南宁市基本医疗保险，但未经广西区直、南宁市基本医疗保险结算的；

　　④应由工伤、生育保险支付的范围；

　　⑤应由第三人负担的医疗费用；

　　⑥应由公共卫生负担的医疗费用；

　　⑦在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用；

　　⑧体育健身、养生保健消费、健康体检的费用；

　　⑨投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸d、酒驾。

　　2.基本医疗保险范围外住院医疗费用的责任免除

　　因下列情形导致被保险人广西区直、南宁市基本医疗保险范围外住院费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　①被保险人未参加广西区直、南宁市基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）；

　　②不在广西区直、南宁市基本医疗保险定点医疗机构或广西区直、南宁市基本医疗保险认可的医疗机构住院发生的医疗费用；

　　③被保险人参加广西区直、南宁市基本医疗保险，但未经广西区直、南宁市基本医疗保险结算的；

　　④应由工伤、生育保险支付的范围；

　　⑤应由第三人负担的医疗费用；

　　⑥应由公共卫生负担的医疗费用；

　　⑦在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用；

　　⑧体育健身、养生保健消费、健康体检的费用；

　　⑨投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸d、酒驾。

　　（2）保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。

　　（3）口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。

　　3. 对于使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人不承担给付保险金责任：

　　（1）被保险人未经医生处方用药；

　　（2）使用未获得我国药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

　　（3）特定药品处方的开具与我国药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

　　（4）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

　　（5）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗；

　　（6）在中国大陆境外（见释义）的地区接受治疗。

　　（四）释义

　　1. 基本医疗保险：是指我国的基本医保，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

　　2. 住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。

　　3. 医保目录范围内的医疗费用：是指被保险人就诊发生的实际医疗费用扣除医保目录范围外的自费费用后的医疗费用。

　　4. 医保目录范围外的医疗费用：指被保险人本次就医所发生的医疗费用中按照有关法规不属于医保目录范围内而全部由个人支付的费用。本产品责任范围内的医保目录范围外的医疗费用不包括责任免除约定的情形发生的医疗费用。

　　5.年度基本医保最高支付限额：指一个自然年度（1月1日至12月31日）内统筹基金支付医疗费用的最高限额。

　　6.起付线：指由保险人和被保险人事先约定，损失额在法规数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。本项目产品起付线为保单年度内累计。

　　7.《南宁“惠邕保”20种特定药品目录》

　　8.《南宁“惠邕保”20种特定药品指定药房》

　　9. 专科医生

　　指同时满足以下四项资格条件的医生：

　　（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

　　（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》在相应科室从事临床工作三年以上；

　　（4）通过医保部门登记备案具有医保医师资格。

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