石家庄城镇职工基本医疗保险介绍

　　石家庄城镇职工基本医疗保险

　　为认真做好市级统筹后的城镇职工基本医疗保险工作，根据《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）和石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则、石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（石政办发〔2011〕55号）的规定，现将有关问题通知如下：

　　一、关于参保登记的有关问题

　　（一）用人单位和城镇职工的参保登记

　　1.符合实施范围和实施对象条件的用人单位和职工，应及时申请和参加职工基本医保。用人单位和职工个人参加职工基本医保，应分别填写《石家庄市用人单位基本医疗保险登记表》和《石家庄市职工基本医疗保险登记表》，并凭《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》规定的证件和材料，向同级经办机构申请办理登记。

　　2.经办机构受理用人单位和职工的医疗保险登记，应按《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》的规定严格审核相关证件，对符合条件的用人单位和职工予以登记和备案;对不符合条件的，应在15日内给予答复。

　　3.职工退休后，用人单位应于每月10日前，凭退休审批手续、社会保障卡（医疗保险IC卡）到同级经办机构办理核减用人单位缴费基数和个人身份类别信息变更手续。

　　（二）灵活就业人员的参保登记

　　1.灵活就业人员申请参加基本医保，代办机构应负责统一填写《石家庄市职工（灵活就业人员）基本医疗保险登记表》，并凭人事档案、毕业证及复印件、失业证明、解除（终止）劳动合同证明、解除人事关系证明、辞职证明、养老保险手册及主页复印件、户口本、身份证及复印件等，到同级经办机构办理医疗保险登记。

　　2.没有视同缴费年限的灵活就业人员，女年满55周岁和男年满60周岁的，可于每月10日前，由所在基本医保代办机构凭本人书面申请、户口本和身份证、《石家庄市灵活就业人员享受退休人员基本医疗保险待遇审核表》、社会保障卡（医疗保险IC卡）到同级经办机构办理确认基本医保最低缴费年限和按退休人员享受医疗保险待遇手续。

　　（三）用人单位人员增、减及参保职工的调动

　　1.职工调入或用人单位新增工作人员，用人单位应在每月10日前，凭调动手续或增人手续、职工参加基本养老保险证明、托管人事档案证明、身份证等到同级经办机构办理医疗保险登记。

　　2.职工在本辖区范围内调动，调出单位应在次月10日前，凭调动手续、解除人事关系或终止劳动合同手续、身份证及复印件、社会保障卡（医疗保险IC卡）等，到同级经办机构办理手续。

　　3.职工调离本辖区，调出单位应于次月10日前，凭调动手续、解除人事关系或终止劳动合同手续、社会保障卡（医疗保险IC卡），到同级经办机构办理减人手续和终止、转移基本医保关系手续。

　　4.职工死亡后，由所在用人单位或基本医保代办机构，于每月10日前，凭死亡或火化证明，到同级经办机构办理用人单位减人及终止基本医保关系手续。

　　（四）流动就业人员参保登记

　　个人跨统筹地区就业的，在本统筹地区办理医疗保险登记时，根据《河北省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》（冀人社发〔2011〕30号），应提供由其他统筹地区经办机构出具的基本医疗保险参保凭证、信息表、跨市（县）流动审批手续等，作为审核缴费年限的依据，确认的缴费年限累计计算。

　　二、视同缴费年限认定

　　（一）本市市区2000年6月30日以前参加工作的职工，于2005年7月1日后参加基本医保的，应按照原石家庄市劳动和社会保障局《关于进一步做好市区城镇职工基本医疗保险扩面工作的意见》（市劳社〔2005〕1号）的规定，从2000年7月1日起按参保时缴费基数和比例补缴基本医保费，补缴后2000年6月30日以前符合国家规定的工龄视同为缴费年限。否则，2000年6月30日以前工龄不视同为缴费年限。

　　各县（市）、矿区的视同缴费年限，为当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。

　　（二）从其他统筹地区调入本市并参加基本医保的职工，其参保时间晚于2000年7月1日的，可以从2000年7月开始，按参保时调入地的缴费基数和比例补缴基本医保费，补缴后其在调出地2000年6月30日前符合国家规定的工龄视同为缴费年限。

　　三、医保费缴纳

　　（一）用人单位应及时足额按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》的规定连续缴纳基本医保费。

　　灵活就业人员的基本医保费，通过银行营业网点缴纳，由银行代为扣缴。在缴费前，应凭本人身份证、《石家庄市灵活就业人员基本医疗保险银行开户通知书》，到银行办理委托缴费手续。

　　（二）用人单位欠缴的，按照《中华人民共和国社会保险法》处理。

　　灵活就业人员和职工个人欠缴基本医保费，按补缴时的缴费基数和比例补缴。

　　四、统筹基金不予支付的医疗费

　　（一）在非协议医疗机构诊治的（急诊抢救除外）。

　　（二）在非协议零售药店购药的。

　　（三）不属于《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》、《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定支付费用的诊疗项目、药品和医疗服务设施费用。

　　（四）在国外以及香港、澳门特别行政区、台湾地区诊治的。

　　（五）应当由意外伤害保险、工伤保险、生育保险、第三人、公共卫生负担的。

　　（六）服刑期间的。

　　（七）其他政策规定不予支付的。

　　五、就医管理

　　（一）慢性病和普通病门诊就医管理

　　1.基本医保统筹基金支付慢性病病种和普通病门诊共设一个起付标准。慢性病病种数量、认定及年度支付限额等具体管理，按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法》（附件1）执行。

　　2.由参保人员自主选择一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然年度一定一年不变。因病情需转诊的，门诊协议医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

　　（二）特殊病种门诊就医管理

　　特殊病种的认定、就医管理等，按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法》（附件2）执行。

　　（三）丙型肝炎抗病毒治疗门诊就医管理

　　丙型肝炎抗病毒治疗门诊医疗费的管理，按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法》（附件3）执行。

　　（四）住院就医管理

　　1.职工需要住院治疗的，可以到当地有住院医疗服务资格的基本医保协议医疗机构就医。协议医疗机构应严格执行基本医保政策及有关规定，规范医疗服务行为，依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务，避免过度医疗。不得无故推诿和滞留就医职工。

　　2.职工就医时，协议医疗机构应核实患者身份，按规定进行登记，并及时将门诊或住院病历资料和相应医疗消费明细通过计算机网络系统上传至市医保中心。对患者持有就医证件与本人身份不符的医疗费，基本医保基金不予支付，并及时的报告同级经办机构处理。协议医疗机构为职工使用自费药品和诊疗项目，应征得本人或亲属同意并签字，否则有权拒付。

　　3.职工出院时，协议医疗机构应让职工本人或其亲属核实住院医疗消费并签字，未经患者或其亲属核实签字的医疗费用，基本医保统筹基金不予支付。

　　4.在本辖区的住院医疗费，个人负担部分直接与协议医疗机构结算;基本医保统筹基金支付部分记账，由同级经办机构与协议医疗机构按规定结算。

　　5.职工出院带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7剂量。协议医疗机构不得为出院带药职工提供注射剂。门诊取药或药店购药参照本条规定执行。

　　6.因所住协议医疗机构条件所限，需到其他医疗机构检查、治疗的，需经所住协议医疗机构医保科核准。外检、外治医疗费用由本人垫付，到所住协议医疗机构按规定报销。

　　（五）门诊急诊抢救病种就医管理

　　1.职工患《石家庄市城镇职工基本医疗保险急诊抢救病种目录》（附件4）所列病种需紧急抢救的，可就近就医，并于3个工作日内报同级经办机构备案。在非协议医疗机构就医的，待病情稳定后，应及时转往协议医疗机构诊治。

　　2.申报急诊抢救病种医疗费的，应由主管医师填写《石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表》，由用人单位审核盖章，并于每月10日前凭病历资料、检查化验报告及相关资料、诊断证明等，到同级经办机构办理病种认定手续。

　　（六）转诊转院管理

　　1.因所住协议医疗机构条件所限，各县（市）、矿区参保职工转往外地诊治，由二级及以上协议医疗机构主管医师填写《石家庄市职工基本医疗保险转院审核表》，医保科审核盖章，主管领导签署意见，报同级经办机构核准备案，方可转院。转往外地医疗机构就医，原则上限定在二级及以上医疗保险协议医疗机构。否则，职工基本医保统筹基金不予支付;市区需转往外地医疗机构诊治的，由三级协议医疗机构主管医师填写《石家庄市职工基本医疗保险转院审核表》，医保科审核盖章，主管领导签署意见，报同级经办机构核准备案，方可转院。

　　2.急诊抢救需转院时，可先行转院，但应在3个工作日内补办转院手续。

　　（七）常驻外地在职职工和易地安置退休人员的就医管理

　　1.通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和易地安置退休人员，可于参保登记及每年11月11日至30日由用人单位到同级经办机构办理易地就医信息登记备案手续。

　　2.对灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续，已办理退休的除外。

　　3.通过与用工单位订立劳务派遣协议在劳务派遣机构就业的职工，办理常驻外地就医备案手续，需具有本市城镇常住户籍，并与劳务派谴机构订立二年以上固定期限劳动合同。

　　4.常驻外地在职职工和易地安置退休人员住院，应在居住地选择二家县级及以上基本医保协议医疗机构，作为本人住院定点医疗机构，其中一家作为普通病种和慢性病病种门诊定点，一定一年不变。所发生的医疗费由本人垫付，每月10日前凭门诊、住院病历复印件、票据明细、诊断证明，通过用人单位到同级经办机构按规定审核报销。

　　5.常驻外地在职职工和易地安置退休人员，因病住院后，应在5个工作日内由用人单位向同级经办机构备案。否则，住院医疗费不予报销。因本人协议医疗机构条件所限，需转院诊治的，应转往同级及以上医保定点医疗机构，并在5个工作日内凭本人协议医疗机构的书面证明，报同级经办机构核准备案。否则，转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。

　　（八）有关人员的就医管理

　　县（市）、矿区参保人员随子女（父母）在市区内居住，或市区内参保人员退休后到县（市）、矿区居住的，应在居住地选择二家县级及以上医保协议医疗机构作为本人的住院定点医疗机构，其中一家作为普通病种和慢性病病种门诊定点，并报当地经办机构备案。否则，所发生的医疗费基本医保统筹基金不予支付。因协议医疗机构条件所限，需转院诊治的，应在5个工作日内报同级经办机构核准备案。否则，转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。

　　六、医疗费报销

　　（一）职工诊治急诊抢救病种门诊医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位于每月10日前，凭《石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表》、诊断证明、病历资料、急诊抢救医疗费收据及医疗费明细、与急诊抢救病种接续的住院医疗费收据、出院小结复印件，报同级经办机构审核，按规定报销。

　　（二）职工外出期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病的医疗费，由用人单位于每月10日前，凭外出证明、《石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表》、出差探亲地门诊或住院病历资料、医疗费明细、医疗费收据，报同级经办机构审核，按规定报销。

　　（三）在实行异地就医即时结算医疗费制度前，职工在外地住院发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位于每月10日前，凭《石家庄市职工基本医疗保险转院审核表》、病历资料、医疗费收据及消费明细，报同级经办机构审核，按规定报销。

　　（四）职工使用个人账户支付的医疗费，经办机构不再报销。

　　七、监督、考核

　　（一）经办机构负责对参加职工基本医保的用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策、规定以及在职工基本医保工作中履行管理职责的情况进行检查和考核。用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店应积极配合。

　　（二）各级人社部门，要会同卫生、物价等有关部门加强对协议医疗机构医疗服务情况的监督检查;要会同食品药品监督、物价等有关部门加强对协议零售药店药事服务的监督检查。对违反规定的，视不同情况，责令限期改正，或通报卫生行政部门、药事监管部门给予批评，或终止服务协议。对违反定点资格有关规定的，由人社行政部门取消基本医保定点资格。

　　（三）参加职工基本医保的职工有权对经办机构、用人单位、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策的情况实施监督。职工对有关单位和人员的投诉及举报受法律保护。

　　八、奖罚

　　（一）对认真执行基本医保政策规定，且医保工作成绩突出，符合下列情况的，由同级基本医保行政管理部门予以表彰、奖励。

　　1.协议医疗机构为职工合理诊断、治疗、用药，及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，积极配合有关检查和考核，年终被评为先进的。

　　2.协议零售药店能够严格执行物价管理部门规定的药品零售价格及批零差价，严格按处方配药、按规定售药，年终被评为先进的。

　　3.用人单位按时足额缴纳基本医保费，按规定及时的报送各种报表，对职工医疗费报销严格把关，年终被评为先进的。

　　4.各级经办机构工作人员积极宣传基本医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，在基本医保管理工作中做出突出成绩的。

　　（二）协议医疗机构及其工作人员在为参保职工提供基本医保医疗服务中有违规行为的，按基本医保协议医疗机构考核办法处理。《基本医保协议医疗机构考核办法》由同级经办机构制定。

　　（三）协议零售药店及其工作人员在为参保职工提供职工基本医保药事服务中有违规行为的，按职工基本医保协议零售药店考核办法处理。《基本医保协议零售药店考核办法》由同级经办机构制定。

　　（四）经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　1.未履行法定职责的;

　　2.未将医疗保险基金存入财政专户的;