常州惠民保特定高额药品保证责任费用理赔材料

　　特定高额药品保证责任费用理赔：

　　理赔材料

　　（1）保险金给付申请书及投保凭证或投保人证明；

　　（2）被保险人身份证明（身份证或户口本。若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；若被保险人身故，由受益人申请，同时需提供受益人与被保险人关系证明、被保险人医学死亡证明、户籍注销证明、火化证；若被保险人若委托他人申请，需提供申请人亲笔签名的授权委托书，授权委托书须注明授权范围或事项并提供双方身份证件）；

　　（3）医保结算单原件、药品发票、费用清单；若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件，体现补充赔付差额的依据材料；

　　（4）门急诊、疾病诊断证明、住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告、首次确诊疾病诊断书等）、药品处方等资料；

　　（5）免疫组化/基因检测报告；

　　（6）受益人身份证明、银行卡复印件；

　　（7）若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等；

　　（8）所能提供的与确认保险的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

　　以上证明和资料不完整的，保险公司将及时一次性通告被保险人/受益人补充提供有关证明和资料。

　　名词解释

　　（1）本特药服务所涉及的特药：是指在保险条款中列明的X种特药，药品必须列于保险人指定的清单中，且与被保险人所罹患的疾病适应症相对应。

　　（2）指定医疗机构：处方开具的指定医疗机构为符合参保当地基本医疗保险法规的定点医疗机构；药品购买的指定医疗机构为常州市公布的国谈药定点医疗机构。

　　（3）指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；