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当透析机不够用时 谁决定患者生死

发布时间:2021-10-16 11:49 来源:www.roadlady.com 点击:0
当救命机器不够用 如果我们已经知道如何治疗肾衰 竭患者的方法,但是,我们却没有那么多的机器对所有患者进行治疗,怎么办?谁来决定尿毒症 患者谁能够生存下去,而其他一些人不得不死去?这在现在看来有些不可思议的问题,在1973年前的美国,却是真实的困境。 这,就

 当救命机器不够用

  如果我们已经知道如何治疗肾衰竭患者的方法,但是,我们却没有那么多的机器对所有患者进行治疗,怎么办?谁来决定尿毒症患者谁能够生存下去,而其他一些人不得不死去?这在现在看来有些不可思议的问题,在1973年前的美国,却是真实的困境。

  这,就是鲜为人知的「生死」委员会制度。何谓生死委员会?其产生的背景是什么?它又是如何具体运作的?最终是如何消亡的?

  这些问题,且听卡哥慢慢道来。

 透析的发展史

  上个世纪四五十年代,透析界的情况是,透析器还是荷兰医生Kolff在1943年发明的转鼓式透析器。这是一个由很多木板条组成的木质轮状结构,外面缠绕了30~40米长的纤维素膜。通过泡在透析液中,使血液和透析液发生弥散交换作用,从而完成透析治疗。

  在那个年代,这已经是非常先进的玩意了。但是当时血管通路问题尚未得到很好的解决,透析的时候是需要做个小手术的:把一根动脉和一根静脉从体内分离出来,然后跟外面的管子接起来,如此来完成透析治疗。治疗结束后,还需要再把这两根血管结扎。

  正因为如此复杂,而且,患者并没有太多血管经得起如此折腾,所以当时,这一措施仅仅用于急性肾衰竭的患者。然而,即使这一措施在现在看来如此的笨拙,在当时情况下,这已经是革命性的进展了:因为在此之前,基本上对于肾衰竭是没有任何有效治疗手段的。因此,这一技术很快在欧美国家中得到了推广。

  在1950年到1953年的朝鲜战争期间,也就是我们所说的抗美援朝战争期间,美军就已经将这个技术应用于战场上急性肾衰的抢救了。当时,平均每次治疗时间仅仅30分钟,但就是这短短的半个小时,已经能够极大地提高了战伤导致的急性肾衰的存活率了。

  想一想战场对面的我志愿军,强调的还是一口干粮一口雪的大无畏的革命精神,两相对照,真是不胜唏嘘呀。

  扯远了。再回过头来说透析技术。

  急性肾衰算是有救了,但慢性肾衰呢?患者不可能每次透析都得开刀做手术吧!血管通路的问题不解决,慢性肾衰患者的治疗就不可能提到议事日程来。

  终于,1960年,有个医生叫做BeldingScribner的,发明了一种用塑料管子将一根动脉和静脉在体外连接起来的装置。在透析时,把这根管子中间断开,跟透析机连起来,透析结束时,再把管子连起来。

  这,就是江湖中失传已久的「动静脉外瘘」。

 江湖中失传已久的动静脉外瘘

  虽然今天看来,这种设计愚昧程度非常之高,因为用大腿想一下都知道这玩意发生出血、堵管、感染等风险实在是太高了。但在当时,这又是一个革命性的进展:终于,慢性肾衰竭患者有戏可唱了!

  可是,不幸的是,有数据显示,需要接受透析的患者中,适合建立外瘘的仅占五十分之一,也就是说,平均每50个需要透析的患者中,仅有一个是能够建立外瘘的——可以想象,这五十分之一的幸运儿肯定是年轻力壮,血脉喷张的小伙子。

  1962年美国LIFE(生活)杂志11月份发了一篇特写文章,讲的就是一个叫做JohnMyers的尿毒症患者接受血液透析治疗之后,居然已经存活了11个月之久的故事。

  Myers是典型的慢性肾衰竭患者:高血压,心衰,水肿,贫血......能有的症状全有了。大家都估计他活不长,但通过一个外瘘进行的每周两次的血液透析治疗使他存活了下来。给他做透析治疗的位于西雅图的肾脏病中心,当时透析设备只有寥寥数台,而尽管能够建立外瘘的患者比例较小,但总的算来需要进行治疗的患者数又非常之多,同时,由于没有合适的医疗保险报销制度,透析治疗的昂贵费用是需要患者自行承担的。这就造成了一个很大的矛盾:社会对血液透析的需求与透析设备、人才明显不足之间的矛盾。

 如何决定「生死」

  如何解决这一难题?抓阄?按顺序排号?按出钱多少排序?

  都不是......这家医院为了解决这一难题,成立了一个叫做「医院人工肾允许与政策委员会」的七人组织。这七个人都是大家推举出来的品行高尚,完全自愿,完全无偿服务的公民。事实上,这七个人中,只有一名医生,还不是肾脏科的,而是外科医生。其他六个人分别是一名律师,一名牧师,一名银行家,一个家庭主妇,一个州政府的官员,以及一名劳工领袖

  换句话说,这七个人决定了谁需要接受透析治疗,而谁不能够接受治疗,而只能选择死亡。所以,这个委员会的名字也叫做「生与死」委员会,还有个更损的名字,「上帝」委员会。前面说的Myers就是一个被委员会选中的幸运儿。那么,这个委员会是如何运作的呢?LIFE的文章中,能够看出个大概来。最关键的问题就是,选择入选人群的原则到底是什么。事实上,这七个人凑到一起的时候,对这个问题基本上没有概念,也就是说:没有原则。但,在他们的讨论中,还是逐渐制定了一些不成文的规则,比如:大于45岁的人群就基本上不考虑了,因为这部分患者并发症比较多,处理起来比较麻烦;再比如,小孩子也基本上不考虑,因为当时的条件下,对小孩子进行透析治疗到底会如何,医生心里面也没把握。经过几次争吵,最终,还是有一些原则性的东西达成了一致,比如,入选对象应该能够支付的起昂贵的治疗费用,患者对社会贡献比较大,患者的受教育程度比较高等等.......

  虽然规则制定出来了,真正执行起来还是有问题,比如,一个仨孩子的娘,一个音乐家,这俩患者摆在委员会面前,该如何选择?音乐家对社会贡献不可谓不大,而仨小孩子的母亲如果死了,孩子怎么办?

  所以,干这个活干时间长了,委员会成员基本上都得精神分裂,因为实在是太残忍了。好在,这种状况持续时间并不是很长。得益于血液透析技术的进一步进步,如60年代末中空纤维透析器的发明,如1968年动静脉内瘘的发明,以及血液透析相关工业的大规模发展,到了1972年,美国国会终于通过了公法92-603,终末期肾病患者医保计划。这一计划规定所有参加社会保险的ESRD患者都有权接受肾脏替代治疗,而且其范围涵盖了血液透析和肾脏移植治疗。从此以后,这个在透析发展史中昙花一现的「生死」委员会组织终于寿终正寝了。

  今天,站在美国的大洋彼岸,我们再重新来审视这段历史,除了看热闹的心理之外,不禁还会联想到咱们国家的医保政策。

  卡哥感慨

  虽然我们没有经历过这种「生死」考验,但细想想,就在不远的十年之前,很多患者,尤其农村的患者以及城市的下岗职工患者,不都是因为没有很好的报销体系而放弃了治疗么?即使在情况改观很大的现在,由于我国城市农村二元化结构,农村患者的新农合与城镇居民的医保报销差别也是十分巨大的。这不事实上也在进行着生与死的选择么?

  好在,历史毕竟只是历史,未来肯定要比今天更加美好。

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