2021年阳曲县城乡居民医保门诊待遇常见问答

　　（一）参保居民如何使用城乡居民基本医疗保险门诊统筹金？

　　2018年起，城乡居民基本医疗保险门诊医疗统筹基金支付额度为每人100元/年，门诊统筹基金由各县（市、区）医疗保险经办机构管理。门诊统筹金不退还、不转移、不继承。

　　参保居民持《诊疗手册》在所选择的首诊定点医疗机构门诊使用，在定点医疗机构即时结算，参保缴费年度可以使用门诊统筹金。

　　（二）参保大学生门诊统筹如何建立？

　　2018年起，大学生门诊统筹标准为每人100元/年。医疗保险经办机构按照高校大学生参保缴费人数和门诊统筹标准计算，大学生门诊统筹金由各县（市、区）医疗保险经办机构管理，对高校进行费用支付。

　　（三）未成年人（含大学生）意外伤害门诊医疗费如何报销？

　　参保未成年人（含大学生）在日常生活和学习中发生意外伤害，有可靠证据证明、无第三方责任、经核查属实的，其门诊发生的医疗费用（符合国家、省“三个目录”范围）纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

　　意外伤害门诊报销：不设立起付线，乙类项目不承担自付部分，按80%的比例报销，自然年度最高支付限额为2000元。

　　提供材料：1.《城乡居民（大学生）医保诊疗手册》、身份证或户口簿、个人（家长）银行卡原件及复印件1份;2.财税部门统一监制的门诊票据原件、费用清单、门诊病历、检查化验报告、放射报告、手术记录等;3.《太原市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查认定审批表》;4.无法确定责任人的意外伤害事件，需提供目击者证明或相关单位、人员无责任的鉴定与证明材料。

　　参保居民发生意外伤害，自发生之日起1年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。

　　报销地点：参保地县（市、区）医疗保险经办机构。

　　（四）门诊慢性病（门诊大额疾病）如何申请？有哪些病种？如何报销？

　　参加阳曲县城乡居民医保且连续两年缴费的参保居民，可持《诊疗手册》、相应病种的住院病历复印件、近期红底免冠照片一张，随时到有认定资格的定点医院医保科进行申请。

　　门诊大额疾病病种：血友病，慢性白血病，肺源性心脏病，恶性肿瘤化疗，肾功能衰竭后的血液透析（含腹膜透析），恶性肿瘤放疗，脏器移植后服用抗排异药，丙型肝炎，戈谢病，庞贝病，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化。备注：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化在每年5月或11月申报。

　　经定点医院科主任初审、专家组审核通过的门诊大额疾病参保患者，可在申请的定点医院享受门诊大额疾病医疗待遇。属门诊大额疾病支付范围内的医疗费用，不设立起付线，乙类项目不再承担自付部分，统筹基金按75%的比例支付，患者按25%比例自付，在定点医院即时结算。

　　（五）门诊慢性病（定额病种）如何申请？有哪些病种？如何报销？

　　参加阳曲县城乡居民医保且连续两年缴费的参保居民，在每年5月或11月，可持《诊疗手册》、相应病种的住院病历复印件、近期红底免冠照片一张，到有认定资格的定点医院进行申请。备注：活动性结核出院后可向有认定资格的定点医院申报。

　　定额病种：癫痫病、风湿性心脏病、肝硬化、高血压Ⅲ级（极高危）、股骨头坏死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、活动性结核、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺疾病、慢性中（重）度症病毒性肝炎、脑血管后遗症致神经功能损伤、帕金森氏症、强直性脊柱炎、肾功能不全、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、系统性红斑狼疮、干燥综合症、下肢动脉硬化闭塞症、冠心病未行支架术或搭桥术、青光眼、重度精神分裂症、情感性精神障碍、大骨节病、氟骨病、克山病。

　　经定点医院初审、医保中心复审通过的门诊慢性病参保患者，可于当年7月或次年1月在申请的定点医院或选定的定点医疗机构享受门诊慢性病待遇。属门诊慢性病支付范围内的医疗费用，在一个自然年度内，按照定额管理，统筹基金按80%的比例支付，但最高不超过统筹支付限额，患者按20%比例自付，在定点医院即时结算。每年12月25日前将所需药品及治疗费用结算完毕，跨年度不再结算。

　　（六）“两病”（糖尿病、高血压）如何申请？如何报销？

　　凡参加阳曲县城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的高血压、糖尿病患者，可提出申请。居民医保参保人员已享受门诊慢性病高血压III级极高危待遇的不再同时享受“两病”中高血压待遇，已享受门诊慢性病糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽待遇的不再同时享受“两病”中糖尿病待遇，仍按原政策执行。

　　个人可携带《诊疗手册》、二级及以上定点医疗机构医师出具的疾病诊断建议书到参保地县（市、区）医保经办机构居民医保科窗口办理登记录入。

　　“两病”患者门诊发生符合规定的降血压、降血糖药品费用，统筹基金起付标准为60元/年;超过起付标准的部分，使用甲类药品的支付比例为60%，使用乙类药品的支付比例为50%;按照不同病种分型设定年度最高支付限额，高血压患者为260元，其他类型糖尿病患者为360元，Ⅰ型糖尿病患者为480元。对同时患有高血压和糖尿病的患者，起付标准和年度最高支付限额分别计算。

　　（七）特殊药品如何申请？如何报销？

　　1.“特药”管理实行门诊、药店定点供药管理，采取门诊大额疾病（门诊慢性病）用药管理方式。

　　2.参保居民符合“特药”适应症的，需携带相关资料到定点医疗机构医保科申请，申请审核通过后，在门诊或住院治疗时，可到指定的定点医药机构购药，发生的药品费用，由城乡居民医保统筹基金及城乡居民大病保险资金按照比例给予支付。

　　3.申办材料：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡;病情相关材料（含病理诊断、影像报告、基因检测报告、门诊病历（须盖章）或住院病历（须盖章）等）;医院或专门机构特殊化验指标结果报告单;《门诊特殊药品使用申请表》等。

　　4.涉及药品的医保实际支付金额计入年度城乡居民医保最高支付限额。

　　5.涉及药品实行特药定点医疗机构、责任医师、定点药店、处方医师管理。