医疗救助申请需提交的资料: (一)第一类、第二类救助对象“一站式”结算应提交的资料: 救助对象本人身份证和社保卡(未成年人提供医保卡)。 (二)第一类、第二类救助对象到乡镇(街道办事处)申请救助应提交的资料: 1.《岳阳市第一、二类救助对象医疗救助申请表》; 2. 救助对象本人身份证和社保卡(未成年人提供医保卡)复印件。无社保卡的,提供本人银行账户复印件或监护人(监护机构)的银行账户相关资料。 3.必要的病史证明: (1)住院病人提供病历首页和出院诊断复印件,在户籍地参保,并已通过医保基金结算的,不需要提供病史证明; (2)门诊病人在非户籍地参保,提供合格的处方和经审批的特殊病种门诊或特药等证明,在户籍地参保的不需要病史证明。 4.相关医药费用结算资料: (1)户籍地参保、未通过医保基金进行结算的,提供医院的收据(发票)和费用清单或者药店的发票和药品明细;已经通过医保基金进行结算的,提供医保盖章的结算单; (2)非户籍地参保的,提供医院的收据(发票)和费用清单或者药店的发票和药品明细,以及参保地医保部门盖章的结算单。 (三)第三类救助对象和再救助对象到乡镇(街道办事处)申请救助应提交的资料: 1.《岳阳市第三类救助对象和再救助对象医疗救助申请表》; 2.《岳阳市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》; 3.救助对象家庭成员身份证复印件; 4.救助对象本人身份证和社保卡(未成年人提供医保卡)复印件。无社保卡的,提供本人银行账户复印件或监护人(监护机构)的银行账户相关资料; 5.必要的病史证明。同本条第(二)款第3项; 6.相关医药费用结算资料。同本条第(二)款第4项。 救助对象属于退役人员的,需要同时提供退役人员资格证明资料。 《岳阳市第一、二类救助对象医疗救助申请表》《岳阳市第三类救助对象、再救助对象医疗救助申请表》和《岳阳市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》由市医保局提供样表或模板供各地参考。 |
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