无排卵性异常子宫出血，用这一个疗法就够了？

目前有些观点认为：

无排卵性异常子*出血的患者在调整*经周期时应该使用人工周期治疗，这样既可以恢复排卵，恢复性腺轴的节律，达到其自然应有的状态，同时也能保护内膜。

那可不可以理解为无排卵异常子*出血的所有患者在调整*经周期时也不用考虑缺哪种激素了，直接都可以使用人工周期方案？

指南更新后，异常子*出血诊断病名有所变化，无排卵性异常子*出血是无排卵性功血的另一说法，“无排卵性异常子*出血”更能体现是因为没有排卵导致的不正常的子*出血。治病求本，出血的原因很多，不排卵的原因也很多，所以鉴别诊断和病因诊断是核心点，这对治疗方法的选择是非常重要的。

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，与孕激素试验和雌孕激素试验结合在一起，不但可以协助诊断、确定病位，也可以了解患者体内雌激素水平情况，指导治疗，合理选择用药。

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型（但前提需要排除妊娠、性发育异常）

I型：内源性**降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退*出血，但需要排除下丘脑-垂体器质*病变。

II型：**水平正常，有一定内源性雌激素，在排除器质*病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常（肥胖或偏瘦）、外界刺激导致的排卵障碍等疾病，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高**性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退*出血。

那么高催乳素血症应该划分到哪一型中呢？

因为催乳素升高以后，会作用于下丘脑，影响GnRH的释放，作用于卵巢，抑制卵泡的发育，影响雌激素的生成，所以高催乳素血症对于*经的影响由轻到重是：黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低**性闭经。根据以上情况，高催乳素血症如果表现为低**性闭经，则划分为I型中，此时孕激素试验阴性即无撤退*出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中，此时孕激素试验阳性，撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的*经紊乱划分为排卵障碍第IV型，因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要使用多巴胺受体激动剂来治疗的。

如果孕激素试验阴性即无撤退*出血，此时需要做雌孕激素序贯试验：如果阳性，说明患者下生殖道通畅，子*正常，闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素；如果阴性，则为下生殖道、子*性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性，表明缺乏了生理剂量的雌激素。

根据孕激素试验、雌孕激素试验来划分型别后,再根据具体型别做相应检查。I型排卵障碍，如果没有明显诱因如：体重过低、精神刺激等，则需要做头颅核磁及相关检查；III型排卵障碍：早发性卵巢功能不全的患者（包括原发闭经和继发闭经）需要做染色体及其它相关检查（如果存在Y染色体，需要手术）；高催乳素血症一般也需要做头颅核磁检查。

从中可以看出，只有II型排卵障碍孕激素试验阳性，表明有生理剂量的雌激素；而I型和III型均为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，表明这2型缺乏生理剂量的雌激素，故I型和III型排卵障碍也可称为低雌激素性闭经。因为卵泡不能正常发育，不能排卵，也就没有孕激素产生，此时雌激素及孕激素都缺乏了。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么。I型和III型排卵障碍性疾病既要补充雌激素，又要补充孕激素。

其中I型排卵障碍患者是由于某些原因导致的低**性性腺功能减退，有原发性闭经和继发性闭经，如：特发性GnRH缺乏、Kallmann综合征、畸形、肿瘤、药物性闭经、功能性（减肥过度，剧烈运动）等导致的低**性闭经。其中颅内肿瘤需要手术治疗；而减肥过度或者剧烈运动导致的闭经，需要积极纠正病因：如减少运动量，增长体重等逐渐使性腺轴恢复，但在此期间需要及时补充雌孕激素，来保护心血管，保护骨头等。这些病因明确的，在纠正后（如果原因不纠正，再怎么使用人工周期，也恢复不了排卵）可以使性腺轴恢复，而特发性的或者Kallmann综合征，需要长期服药，这些疾病很少会因为使用了人工周期，能使其恢复排卵，恢复正常*经的。

III型排卵障碍：是因为卵巢中的卵泡都耗竭完了，从而发生了高**性闭经。卵巢中的卵泡在目前科技中仍是不可再生，数量是无法增多的，没有任何药物和其它手段可以实现。

对于正常年龄（平均绝*年龄约为50岁）绝*的患者补充雌激素，目的是来保护心血管、保护骨头、改善泌尿生殖道萎缩症状及预防老年痴呆的，而不是期望能恢复排卵。因为我们都知道，此时卵泡已经耗竭，进行人工周期是不能使卵泡数量增长的；而对于早发性卵巢功能不全的患者，即使什么药也不用, 仍会有约50%的患者出现间歇性排卵现象，甚至5%~10%的患者在确诊多年后仍有机会发生自然受孕可能，但什么时候偶有排卵，是不得而知的。之所以给这些患者及时补充激素，主要也是为了改善低雌激素血症所带来的危害，从而来保护心血管、骨头及保护神经系统等，而并不是期望恢复排卵，恢复性腺轴的节律。

II型排卵障碍：此型在排除了器质*病变后，多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病。其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要治疗原发疾病；而多囊卵巢综合征，这个疾病是终身疾病，是除不了根的，既然除不了根，再使用人工周期治疗也不能使患者永久恢复排卵的；至于卵巢储备功能降低导致的排卵障碍，其原因是由于卵巢中的卵泡数量少了，质量也不好了，从而导致的排卵障碍，如前所述，没有任何药物和方法能够增加卵巢中的卵泡，使卵巢功能逆转的。

可见这三种排卵障碍，进行人工周期治疗都不太可能使性腺轴自行恢复

我们在临床上之所以对低雌激素性闭经的患者（I型和III型排卵障碍）补充雌孕激素是因为如果长期缺乏雌激素，容易患心血管疾病，骨质疏松等危害（对于有子*的患者补充孕激素，目的是要对抗雌激素对子*内膜的增殖作用）；对II型排卵障碍的患者补充孕激素，是因为稀发排卵、无排卵时，子*内膜长期在单一的雌激素作用下，没有孕激素的对抗，就极容易发生子*内膜病变。

所以我个人认为调整*经周期补充孕激素、雌孕激素的目的，就是要模拟正常生理的雌孕激素分泌，从而减少由于缺乏这些激素后所带来的危害，这也符合妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么。

下面我们再来看一下我国2009年功血指南中在调整*经周期时，使用雌、孕激素序贯法的指征“如孕激素治疗后不出现撤退*出血，考虑内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。绝*过渡期患者伴有绝*症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按《绝*过渡期和绝*后激素治疗临床应用指南》处理”，就此，郁琦教授主编的《妇科内分泌诊治指南解读病案分析》一书有如下解读“使用人工周期治疗，这种状况极少或基本不可能出现在功血患者中，因而人工周期治疗在无排卵型功血止血后的周期调整中基本不用。只有对于邻近绝*的无排卵功血患者，存在有绝*相关症状时，可酌情添加雌激素，以缓解症状。如果确实发生单用孕激素无法撤退出血的情况，要考虑是否已经发生卵巢功能衰竭”。

所以，异常子*出血重在鉴别诊断，排卵障碍性异常子*出血重在病因诊断，病因明确，针对性治疗，病因不明，对症协助治疗，而不宜仅用一个方法全部套牢，也不存在这样万能的方法。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么。无排卵性异常子*出血应划分在II型排卵障碍中。II型排卵障碍并不缺乏生理剂量的雌激素，所以一般只需要补充孕激素即可。